应用内评分_胰腺炎评分系统总结
胰腺炎的几种类型
急性胰腺炎(AP)： 由胰腺组织发生的炎症反应及其细胞结构完整性受到破坏的过程可波及至邻近器官及其相关组织。常见症状包括腹痛及恶心呕吐等体征；实验室检查中可见淀粉酶及脂肪酶水平明显升高（高于正常上限值3倍以上），此外在影像学评估中可发现胰腺肿胀及坏死病变等特征性体征。其病理分型可分为轻症急性胰腺炎(MAP)与重症急性胰腺炎(SAP)两种类型；分为间质水肿型与坏死型两种类型
慢性胰腺炎(CP)： 由多种原因导致的胰腺组织功能不可逆性慢性炎症性疾病，在临床上主要表现为持续性腹部疼痛伴随胰腺内外分泌功能障碍。其病例特征包括腺泡萎缩、破坏以及间质纤维化的形成，并伴有胰腺实质钙化现象、胰管扩张以及胆道内出现结石。
自身免疫性胰腺炎(AIP)定义为由自身免疫反应引发、伴随胰腺及胰管形态结构变化的疾病。此类患者通常易受激素疗法干预。根据临床表现可将其划分为1型和2型两种类型。
胰腺炎评分系统
采用临床评分系统、影像评分方法以及单一化验结果作为评估依据，旨在评估患者严重程度的指标。该研究主要聚焦于探讨上述评价指标在预测SAP发生率和病死率方面的应用效果。本文重点介绍临床上常用的Ranson评分类别（反映病情严重程度）、Glasgow评classify（反映病情严重程度）、APACHEⅡ（评估重症监护状态）、BISAP评classify（反映病情严重程度）、MCTSI评classify以及改良的Marshall类别（反映器官功能障碍情况）。
1. Ranson评分系统
| 入院时 | 年龄＞55岁 | 临床意义：预测AP严重程度。每项符合则记1分，入院时和入院48h后分别评分。Ranson≥3考虑MASP/SAP。 |
|---|---|---|
| WBC＞16E+9/L | ||
| 血糖＞11.1mmol/L | ||
| LDH＞350U/L | ||
| ALT＞250U/L | ||
| 入院后48h | HCT↓＞10% | |
| 碱缺失BE＞4mmol/L | ||
| BUN↑＞1.8mmol/L | ||
| 液体隔离＞6L | ||
| 血钙＜2mmol/L | ||
| PaO2＜60mmHg | ||
| 局限性：①指标过多，操作复杂，需进行2次评估，一些指标受治疗等因素的影响，不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性；②需要48h的时间来完成评分，错过了潜在的宝贵的治疗时间窗，影响了其在早期评估AP患者严重程度上的应用；③不包含器官衰竭评价，患者入院时有无器官衰竭者对病死率意义较大。 |
预测SAP的总灵敏度为57%～85%，特异度为68%～85%，对胆源性胰腺炎预测率欠佳。
急性胰腺炎严重程度升高，Ranson评分随之升高。
①＜3分时急性胰腺炎相关病死率为0；
②＞6分病死率大于50%，且多伴有坏死性胰腺炎；
③3～5分的评分区间，评分和严重程度的相关性欠佳。
2. Glasgow评分
重视临床实验室检查指标，在入院后的48小时内完成了评估工作
Glasgow评分对AP预后评估与Ranson评分无显著差异，多用于欧洲地区。
3. APACHEⅡ评分：急性生理和慢性健康状况评分
表中数值：
①平均动脉压=[舒张压+(收缩压-舒张压)/3]%；
②吸氧浓度FiO2=(21+吸氧刻度×4)%，吸氧刻度：2~10L/min；
③肌酐换算：1mg/dl=88.4mmol/L；
④AaDO2=(760-47)×FiO2-PaO2；
⑤存在严重的心功能不全（心功能四级）；伴随持续性低氧状态及通气受限的情况（导致气体交换效率降低）；运动表现欠佳；属于慢性透析患者；肝脏硬化情况（伴有门脉高压）；出现上消化道出血症状时；曾有肝昏迷或肝衰竭的历史
⑥免疫功能损害：放化疗、长期大剂量激素治疗。
临床意义： 该评分系统用于评估急性胰腺炎患者的病情严重程度及死亡风险，在重症监护室（ICU）中是常用的AP-4评分标准的主要采用者。已被多项临床指南认可并广泛应用。建议患者在入院后的前三天内完成该评估，并于入院时、术后12小时及24小时分别进行红细胞比容监测以动态评估疾病严重程度及补液效果。
优点：
局限性： ①在病死率评估方面存在不足；②在APACHEⅡ评分系统中对年龄这一指标的权重较高；当患者年龄超过65岁时（赋分5分），仅需额外增加4分即可达到重症胰腺炎的诊断标准；这一特点也存在一定的争议，并且需要进一步改进；③该系统无法对胰腺局部病变的程度进行准确预测；④该项目涉及的参数众多且操作步骤繁多。
APACHE相关：
①APACHE O为APACHEⅡ评分加肥胖指标评分，未显示出较APACHE Ⅱ的优势。
②APACHEⅠ加强危重患者的监测，适用于大多数危重疾病严重程度的评价；
③APACHE Ⅲ应用不广，在胰腺炎诊断方面与APACHEⅡ无显著差别。
④APACHE Ⅳ诊断急性胰腺炎报道尚少，现有研究未见明显优势。
4. BISAP评分
| 项目 | 指标评分：有=1分；无=0分 |
|---|---|
| B | BUN＞9mmol/L |
| I | 神志异常，Glasgow＜15分 |
| S | SIRS①T＜36℃/＞38℃②R＞20次/分或PCO2＜32mmHg③P＞90次/分④WBC＞12E+9/L/＜4E+9/L |
| A | Age＞60岁 |
| P | 胸腔积液 |
| 总分 | |
| 临床意义：AP的严重程度分层。BISAP≥3考虑MSAP/SAP |
优点： 简单易行、准确度高，敏感性和特异性优于APACHEⅡ和CTSI评分.
基于大量具有急性胰腺炎的大样本患者的数据进行分类与回归树分析，在不同住院死亡风险等级的基础上确定了五个用于预测患者住院病死率的关键指标：血尿素氮(BUN)、精神神经状态异常、系统性炎症反应综合征(SIRS)、年龄以及胸腔积液。将这五个关键指标的首字母缩写组合命名为BISAP分数。
Glasgow休克指数定义为5个核心指标中的唯一一个主观性指标。其简化版本（BISAP）规定：当出现定向力下降或其它精神行为异常时即判定阳性结果；这种简称为法减少了评估者主观因素的影响，并可在病程的不同阶段反复进行BISAP评分以动态观察病情变化情况。
5. Balthazar CT分级标准：主要反映胰周情况
| A | 正常胰腺 |
|---|---|
| B | 弥漫性/局灶性胰腺肿大，轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、腺体内小积液灶，不伴胰周改变 |
| C | 腺体内异常伴胰周模糊 |
| D | 单一、界限不明确的积液灶/蜂窝织炎改变 |
| E | 胰腺/邻近区域2处或以上的境界不清的积液/积气 |
6. MCTSI评分
| 胰腺形态 | 正常胰腺 | 0分 |
|---|---|---|
| 胰腺/胰周炎性改变 | 2分 | |
| 单发/多个积液区胰周脂肪坏死 | 4分 | |
| 胰腺坏死 | 无 | 0分 |
| 坏死范围≤30% | 2分 | |
| 坏死范围＞30% | 4分 | |
| 胰腺外并发症 | 无 | 0分 |
| 胸/腹水；胃流出道梗阻；假性囊肿出血；门静脉血栓形成。 | 2分 | |
| CT评分≥4，考虑MSAP/SAP |
临床意义： ①被广泛认为是诊断急性胰腺炎（AP）严重程度、坏死范围、局部并发症及临床预后的重要标准。该检查方法的最佳观察时间点为急性胰腺炎发病后48-72小时；②若检出胆结石等病变征象，则有助于判断胰腺炎的确诊；③在评估儿童急性胰腺炎（AP）病情严重程度方面具有更高的敏感性优于Ranson评分和Glasgow评分；④建议在疾病病情出现恶化迹象时及时复查腹部超声引导下肝癌穿刺活检术（CT），这将显著提高临床医师对该疾病的诊断准确性。
局限性： ①胰腺坏死可能在发病初期不呈现,进而影响了CTSI在评估病灶严重程度方面的准确性；②当患者发生肾衰或者造影剂过敏的情况时,从而导致无法实施胰腺增强CT检查,进而影响了该评分指标的实际应用效果；③因为胰腺坏死通常不在AP阶段显现,因此英国胃肠学协会建议对SAP患者于入院后7至10天内进行动态观察,但这种做法可能会增加患者的经济负担同时也可能导致病情进一步进展
7. 改良Marshall评分
| 项目分值 | 呼吸(PaO2/FiO2) | 循环压(收缩压mmHg) | 肾,血肌酐(umol/L) |
|---|---|---|---|
| 0 | >400 | >90 | <134 |
| 1 | 300-400 | ＜90，补液纠正 | 134-169 |
| 2 | 200-300 | ＜90，补液不能纠正 | 170-310 |
| 3 | 100-200 | ＜90，PH＜7.3 | 311-439 |
| 4 | ＜100 | ＜90，PH＜7.2 | ＞439 |
| 合计 | |||
| Marshall≥2考虑存在器官功能衰竭 | |||
| 吸氧浓度FiO2计算：空气(21%)、2-3L/分(25%)、4-5L/分(30%)、6-8L/分(40%)、9-10L/分(50%) |
临床意义： 衡量各器官功能衰竭的程度。主要测定患有胰腺炎的病人呼吸、循环和肾脏三大系统功能受损的情况。
来源：该评分改良自MODS的Marshall评分，如图。
8. EPIC评分：胰腺外炎症CT评分
临床价值： 通过腹部CT检查结果（胸水积液、腹水量以及腹膜后炎症和肠系膜淋巴管炎）来评估AP早期全身炎症反应对患者预后的影响力。EPIC评分为评估AP严重程度提供了可靠依据，并且其应用范围较为广泛。
优点：该系统在准确评估急性肾损伤方面的表现显著优于MCTSI评估标准及Balthazar CT分层方法，并展现出与其发生之间的良好关联性
局限性： 临床应用范围有限，并未完全发挥出其在临床中的潜力。该方法仍需进一步加强相关方面的研究工作。
9. JSS评分：日本严重度评分
| 预后因素 | 碱剩余≤-3或休克(收缩压＜80mmHg) |
|---|---|
| PaO2≤60mmHg或呼衰 | |
| BUN≥40mg/dL或CR≥2mg/dL或尿量＜400ml/d | |
| HDL＞2ULN | |
| PLT＜10E+5/L | |
| 血钙＜7.5mg/dL | |
| CRP＞15mg/dL | |
| 符合STRS的3条以上标准 | |
| 年龄≥70岁 | |
| 每项1分 | |
| CT评级 | ①胰腺外炎症进展肾旁前间隙 0分结肠系膜根部 1分肾下级下方 2分 |
| ②胰腺的低增强病变胰腺分为3段局限于某一段/仅胰腺周围 0分涉及2段 1分完全覆盖2段/2段以上 2分 | |
| ①+②=总分。 | |
| 预后因素评分≥3分，或CT评级≥2级，考虑为SAP/MSAP |
临床意义：JSS评分为亚洲人群所特有的标准，并被建立/制定为该群体特定的标准；同时该评分系统更为适用地分析了亚洲人群AP病情严重程度及其预后结果。
局限性： ①JSS评分因涉及的评估指标过多而影响其应用范围；②该方法在面对患者输氧或输血所得数据时难以实现准确解读。
10. SOFA评分：序贯器官衰竭估计评分
任何一个器官功能评分达到2分及以上，则划分为该器官功能障碍状态；若评分达到3分及以上，则表明存在该器官功能衰竭
临床意义： 在评估SAP的过程中（或期间），通过全面考察肝脏、肾脏（或肾功能）、凝血功能（或血液系统）、心血管系统（或心脏功能）、神经系统（或神经功能）以及呼吸系统（或肺功能）等多个重要器官的功能状态来分析其整体变化情况。
局限性： 在其在精神评估方面的指标上存在不足，在患者的病情有所改善、结果趋于积极时其评估标准并未进行必要的修订
总结
在临床应用中，建议将临床表现与影像学评分标准相结合，并通过将多种评分标准进行综合和反复评估来提高病情判断的准确性。
参考文献：
[1]郭子皓,郝建宇.急性胰腺炎评分系统综述[J].临床肝胆病杂志,2011,27(11):1170-1173.
[2]王东旭,林连捷,郑长青.急性胰腺炎的评分系统[J].世界华人消化杂志,2013,21(10):880-885.
作者：文哥 来源：医伯乐
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